Co to za choroba - cholestaza ciężarnych?

Choroby wątroby w ciąży występują dość rzadko, stanowią powikłanie około 1/1000 ciąż. Mogą być one niebezpieczne zarówno dla matki, jak i dla płodu. W niniejszym artykule omówiono choroby wątroby specyficzne dla ciąży: wewnątrzwątrobową cholestazę ciężarnych, ostre ciążowe stłuszczenie wątroby i zespół HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Plate-lets; ). Wirusowe zapalenie wątroby może poprzedzać ciążę lub współistnieć z ciążą, a pewne jego postacie niosą szczególne ryzyko dla matki i noworodka. Rozważania na temat wszyst­kich przewlekłych chorób wątroby w ciąży przekracza jednak ramy tego artykułu.

Okres ciąży wiąże się z wyraźną zmianą w czynności wątroby. Pomimo, że w okresie ciąży dochodzi do zmian w czynności układu sercowo - naczyniowego, przepływ krwi przez wątrobę nie ulega zmianie. Natomiast w okresie ciąży ulega aktywacji metabolizm wątrobowy. Ciąża wpływa na syntezę białek w podobny sposób jak podanie egzogennych estrogenów. Całkowite stężenie białek w surowicy obniża się, głównie z powodu zmniejszenia się o 20-40% stężenia albumin. W pewnym stopniu obniżenie to jest wynikiem rozcieńczenia surowicy w efekcie wzrostu całkowitej objętości krwi. Stężenie fibrynogenu jest znacznie podwyższone, obserwuje się także podwyższone stężenia ceruloplazminy, transferyny i wielu specyficznych białek wiążących, takich jak globulina wiążąca tyroksynę (TBG) i globulina wiążąca kortykosterydy. W czasie prawidłowej ciąży nie ma wyraźnych zmian stężenia bilirubiny, ale stężenie fosfatazy alkalicznej zwiększa się 2-4-krotnie. W dużym stopniu jest to spowodowane jego syntezą łożyskową. Chociaż powszechnie uważa się, że stężenia innych enzymów wątrobowych pozostają niezmienione, ostatnie obserwacje wskazują na obniżenie górnej granicy zakresu prawidłowych wartości dla aktywności aminotransferazy alaninowej i asparaginianowej w okresie ciąży1 (tab. 1). Stężenia innych enzymów wątrobowych nie zmieniają się w istotnym stopniu. Oprócz wyżej opisanych zmian biochemicznych, należy pamiętać, że pewne objawy typowe dla przewlekłych chorób wątroby, takie jak pajączki naczyniowe czy rumień dłoni, pojawiają się w prawidłowej ciąży i zanikają po porodzie.

WEWNĄTRZWĄTROBOWA CHOLESTAZA CIĘŻARNYCH

Wewnątrzwątrobową cholestaza ciężarnych (ICP; Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy) to niezbyt często spotykana choroba występująca wyłącznie w okresie ciąży. Częstość jej występowania nie jest jeszcze dokładnie określona, ale na niektórych obszarach, szczególnie w Skandynawii, Chile, Boliwii i Chinach schorzenie to występuje częściej2. Największą zapadalność notuje się w Chile -według ostatnich badań 6, 5%.

Charakterystyczne objawy kliniczne to: świąd skóry pojawiający się w drugiej połowie ciąży, zwykle w trzecim trymestrze, nieprawidłowe wyniki podstawowych badań wątrobowych i podwyższone stężenie kwasów żółciowych w surowicy. Może wystąpić żółtaczka o niewielkim nasileniu. Objawy podmiotowe i przedmiotowe oraz zaburzenia biochemiczne zwykle dość szybko ustępują po porodzie. Rokowanie dla matki jest z reguły dobre, ale może ujawnić się niekorzystny wpływ choroby na płód.

OBJAWY KLINICZNE

Świąd skóry jest zwykle bardzo nasilony, dotyczy kończyn oraz tułowia i może być przyczyną przeczosów skóry. Jawna żółtaczka często nie występuje, a diagnozę stawia się na podstawie nieprawidłowych wyników badań wątrobowych. Typowy obraz to: średnie (mniej niż trzykrotne) podwyższenie aktywności aminotransferaz, podwyższone stężenie fosfatazy alkalicznej (powyżej norm ustalonych dla okresu ciąży) i gammaglutamylotranspeptydazy oraz - rzadziej -bilirubiny. Całkowite stężenie kwasów żółciowych w surowicy jest podwyższone, dotyczy to głównie pierwotnych kwasów żółciowych (kwas cholowy i chenodeoksycholowy), których stężenie może zwiększyć się 10-100-krotnie. Najbardziej czułym, spośród podstawowych badań wątrobowych, jest ocena aktywności aminotransferazy alaninowej (AIAT)5, ale w niektórych przypadkach jedynym odchyleniem od normy w zakresie parametrów biochemicznych może być podwyższenie stężenia kwasów żółciowych. Może również wystąpić ciemne zabarwienie moczu, brak łaknienia oraz złe wchłanianie tłuszczów z biegunką tłuszczową i niedoborem witaminy K. Uważa się, że wydłużenie czasu protrombinowego z powodu niedoboru witaminy K może być odpowiedzialne za zwiększenie ryzyka krwotoku poporodowego u kobiet z cholestaza ciężarnych, a także za niektóre przypadki krwotoku wewnątrzczaszkowego u płodów2. Bezsenność z powodu świądu skóry dodatkowo pogarsza złe samopoczucie ciężarnych. Inne przyczyny cholestazy, np. kamicę pęcherzyka żółciowego, należy wykluczyć badaniem ultrasonograficznym. Jeżeli istnieją jakiekolwiek kliniczne objawy wirusowego zapalenia wątroby, np. gorączka, to należy również wykluczyć zapalenie wirusowe. Diagnostyka różnicowa świądu skóry i żółtaczki w ciąży jest przedstawiona w tabeli 2. Wyzdrowienie następuje zwykle niedługo po porodzie, ale są pojedyncze doniesienia o pogorszeniu w okresie połogu6.

Mechanizmy patogenetyczne cholestazy są jeszcze bardzo słabo poznane, możliwe, że istnieją predyspozycje genetyczne do wystąpienia cholestazy estrogenozależnej. Nawet u 40-50% pacjentek można stwierdzić obciążony wywiad rodzinny, a badania rodzin wskazują na dziedziczenie autosomalne dominujące. Egzogenne estrogeny mogą wywoływać podobny zespół i dlatego kobietom, które przeszły cholestazę ciężarnych, należy doradzać, aby unikały, zawierających estrogeny, doustnych środków antykoncepcyjnych. Podwyższony poziom estrogenów wiąże się ze znacznym pogorszeniem zdolności przyłączania grup siarkowych8, a ponieważ dołączanie grup siarkowych do kwasów żółciowych odgrywa ważną rolę w osłabianiu ich właściwości cholestatycznych, może to być istotne w patogenezie cholestazy ciężarnych. Sugeruje się również zmniejszenie przepuszczalności błony komórkowej hepatocytów, prawdopodobnie w związku z zaburzeniami metylacji fosfolipidów błonowych i zmianą stosunku cholesterolu do fosfolipidów.

WPŁYW CHOLESTAZY NA PŁÓD

Chociaż częściej występują krwotoki poporodowe a także, ryzyko zgonu matki może być nieco podwyższone rokowanie dla ciężarnej jest zwykle dobre. Najprawdopodobniej po porodzie wyzdrowieje ona całkowicie. W przeciwieństwie do tego, cholestaza niesie ze sobą ryzyko dla płodu, łącznie ze stanem zagrożenia jego życia, wyższą częstością występowania smółki w płynie owodniowym, porodu przedwczesnego i wewnątrzmacicznych zgonów płodu3, 9, 10. Trudno jest precyzyjnie określić stopień zagrożenia płodu, szczególnie, że obecnie zalecane postępowanie polega na wcześniejszym rozwiązaniu, przed okresem maksymalnego ryzyka dla płodu. Dzięki temu, wskaźniki śmiertelności okołoporodowej obniżyły się z 11% w dawniejszych badaniach do 2-4% w badaniach przeprowadzanych ostatnio3, 9. Szacowane ryzyko wystąpienia samoistnego porodu przedwczesnego waha się od 12 do 44%, a ryzyko zagrożenia płodu i stwierdzenia obecności smółki w płynie owodniowym wynosi około 30%. Mechanizm niekorzystnego wpływu cholestazy na płód nie jest znany. Ryzyko urodzenia martwego płodu zwiększa się w miarę zbliżania do terminu rozwiązania10, ale nie koreluje z nasileniem objawów u matki. Być może istnieje związek między ryzykiem dla płodu a stężeniem kwasów żółciowych w surowicy matki11, ponadto wysokie stężenia kwasów żółciowych wykryto w płynie owodniowym i krążeniu płodowym.

Sepulveda i wsp. wykazali na wyizolowanych żyłach kosmówkowych łożyska ludzkiego, zależne od dawki, wazokonstrykcyjne działanie kwasów żółciowych, zwłaszcza kwasu cholowego. Autorzy ci sugerują, że nagłe zmniejszenie się przepływu utlenowanej krwi w płycie kosmkowej łożyska, prowadzące do zamartwicy płodu, może tłumaczyć stan zagrożenia płodu i jego zgon12.

Niezależnie od tego jaki jest mechanizm niekorzystnego wpływu cholestazy na płód, podstawową trudnością jest prawidłowa ocena zagrożenia płodu. Wpływu wysokiego stężenia kwasów żółciowych na krążenie pępowinowe, nawet w ciężkiej cholestazie, nie udało się potwierdzić w badaniu przeprowadzonym w Finlandii13, ani w innym, niedawno przeprowadzonym badaniu w Chile, które nie wykazało istotnych zmian w dopplerowskim badaniu przepływów krwi w tętnicach macicy, pępowiny oraz mózgu płodu14.

Niektórzy zalecają wykonanie amniopunkcji w celu wykrycia smółki jako najlepszy sposób przewidywania zagrożenia płodu9.

POSTĘPOWANIE

Natychmiast po rozpoznaniu cholestazy, należy wyjaśnić matce ewentualne ryzyko dla płodu i konieczność dokładnego nadzoru. Należy regularnie przeprowadzać badania czynności wątroby, łącznie z czasem protrombinowym, i często monitorować dobrostan płodu. Podanie matce witaminy K może zmniejszyć ryzyko krwawienia zarówno u matki, jak i u płodu; bezwzględnie należy ją podać każdej kobiecie, u której stwierdzono wydłużony czas protrombinowy lub otrzymującej cholestyraminę15. Jednak jak dotąd nie zebrano dowodów na to, że aktywne leczenie, z intensywnym nadzorem płodu i wczesnym rozwiązaniem przed 37-38 tygodniem, lub po osiągnięciu cech dojrzałości płuc płodu, może zmniejszyć śmiertelność okołoporodową3, 9, 10.

Leczenie jest ukierunkowane na złagodzenie objawów u matki. Cholestyramina, czynnik chelatujący kwasy żółciowe, może u niektórych kobiet złagodzić świąd skóry, ale jest niezbyt dobrze tolerowana i może zwiększyć ryzyko niedoboru witaminy K15. Chociaż próby z dożylnym podawaniem S-adenozylometioniny sugerują że może ona zmniejszać świąd skóry, jak i poprawić wydolność wątroby, prawdopodobnie poprzez przywrócenie prawidłowej przepuszczalności błony komórkowej hepatocytów16, to w badaniach metodą podwójnie ślepej próby z placebo nie udało się wykazać przewagi nad placebo w subiektywnej i obiektywnej ocenie stopnia ciężkości choroby17. Węgiel aktywowany obniża całkowite stężenie kwasów żółciowych, ale nie ma wpływu na świąd skóry18. Udowodniono na małej grupie pacjentek, że epomediol zmniejsza świąd skóry19, a w badaniu przeprowadzonym w Finlandii, supresja deksametazonem płodowo-łożyskowej produkcji estrogenów zmniejszała u 10 badanych kobiet świąd skóry, a także obniżała stężenie kwasów żółciowych i aminotransferaz20.

Kwas ursodeoksycholowy (UDCA) jest endogennym kwasem żółciowym, jego podanie powoduje zwiększenie hydrofilności bieguna kwasu żółciowego i w związku z tym wywiera on ochronny wpływ na błonę hepatocytu. Jest to również środek pobudzający wydzielanie żółci i zmniejszający stężenie kwasów żółciowych w surowicy. Wstępne jeszcze badania dały zachęcające wyniki w postaci znacznego zmniejszenia świądu skóry oraz poprawy stężeń kwasów żółciowych i enzymów wątrobowych21, 23. UDCA nie jest dopuszczony do stosowania w czasie ciąży, ale - jak dotąd - nie było żadnych doniesień na temat jego działań niepożądanych na płód. Ponieważ obecnie mamy ograniczone doświadczenie w stosowaniu UDCA, konieczne jest zachowanie ostrożności, wydaje się jednak, że UDCA jest zarówno bezpiecznym, jak i skutecznym środkiem w leczeniu cholestazy; chociaż jego stosowanie jest jeszcze uzależnione od wyników randomizowanych badań kontrolnych.

OSTRE STŁUSZCZENIE WĄTROBY W CIĄŻY

OSTRE STŁUSZCZENIE WĄTROBY W CIĄŻY

Ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych (AFLP; Acute Fatty Liver of Pregnancy) jest chorobą wyjątkowo rzadką (występuje z częstością od 1/ 9000 do 1/13000 ciąż), jednak jeżeli jest późno rozpoznana, jest to choroba stanowiąca zagrożenie życia zarówno matki, jak i dla płodu. W ostatnim opracowaniu brytyjskim „Confidential Enquiry into Maternal Deaths" (1988-1990)24 odnotowano pięć zgonów z powodu stłuszczenia wątroby ciężarnych, a w okresie poprzednich trzech lat (1985-1987) sześć zgonów. Choroba ta, przez niektórych uważana za odmianę stanu przedrzucawkowego25, częściej występuje u pierwiastek. Istnieje związek z otyłością, męską płcią płodów (stosunek 3: 1) i ciążą mnogą. Typowa pacjentka to kobieta w trzecim trymestrze ciąży manifestująca objawy gestozy. Wysoka śmiertelność matek i płodów może być mniejsza niż początkowo uważano (85%), ponieważ obecnie są rozpoznawane i odpowiednio leczone przypadki o łagodniejszym przebiegu. Nowsze badania określają śmiertelność u matek na około 20-30%, a śmiertelność okołoporodową na 20-50%.

OBJAWY KLINICZNE

Objawy zwykle występują po 30. tygodniu ciąży, często na krótko przed terminem porodu, są to stopniowo pojawiające się nudności, brak łaknienia, złe samopoczucie. Nadciśnienie i białkomocz zwykle są niewielkie. Silne wymioty i bóle brzucha powinny naprowadzić lekarza na rozpoznanie. Żółtaczka zwykle pojawia się w ciągu dwóch tygodni od pierwszych objawów, może wystąpić wodobrzusze. Czynność wątroby jest nieprawidłowa, obserwuje się różnego stopnia (od 3- do 10-krotnego) zwiększenie się stężenia aminotransferaz i podwyższone stężenie fosfatazy alkalicznej. Może dojść do piorunującej niewydolności wątroby z encefalopatią wątrobową i rozsianym wykrzepianiem śródnaczyniowym (DIC) oraz do niewydolności nerek. Obserwowano również objawy typowe dla moczówki prostej26. Dwa charakterystyczne objawy ostrego stłuszczenia wątroby ciężarnych, które mogą być pomocne w diagnostyce różnicowej z zespołem HELLP (tab. 3) to głęboka hipoglikemia i wyraźna hiperurykemia (nieproporcjonalna do innych objawów stanu przedrzucawkowego). Jeżeli nie występuje zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, to znacznie rzadziej niż w zespole HELLP obserwowana jest trombocytopenia.

Biopsja wątroby, ze specjalnym barwieniem na tłuszcze lub badanie w mikroskopie elektronowym umożliwia pewną diagnozę. Charakterystyczne zmiany histopatologiczne to drobnokropelkowe nacieczenia tłuszczowe hepatocytów (stłuszczenie) w centralnej części zrazika, z zaoszczędzeniem strefy wokół naczynia wrotnego, z towarzyszącą lub też nieobecną niewielką reakcją zapalną, lub martwicą hepatocytów. Chociaż biopsja wątroby jest bardzo użyteczna w różnicowaniu ostrego stłuszczenia wątroby ciężarnych z innymi postaciami piorunującej niewydolności wątroby, które nie wymagają natychmiastowego ukończenia ciąży, to jednak nie zawsze jest konieczna. Proponuje się inne, mniej inwazyjne metody diagnostyczne, takie jak: rezonans magnetyczny, tomografię komputerową (CT) czy ultrasonografie. W CT może być widoczne osłabienie sygnału, sugerujące nacieczenia tłuszczowe, ale również często spotykany jest prawidłowy obraz wątroby 27.

POSTĘPOWANIE

Optymalne postępowanie po rozpoznaniu ostrego stłuszczenia wątroby ciężarnych polega na szybkim ukończeniu ciąży. Takie postępowanie poprawia rokowanie dla matki i dziecka. Pacjentki w ciężkim stanie wymagają opieki wielospecjalistycznego zespołu lekarskiego na oddziale intensywnej terapii. Hipoglikemia i zaburzenia układu krzepnięcia muszą być intensywnie leczone przed porodem. Aby wyrównać hipoglikemię, konieczne może być podanie dużych objętości 50% roztworu glukozy. W razie wskazań podaje się świeżo mrożone osocze i albuminy. W niektórych przypadkach stosuje się plazmaferezę. Niewydolność

wielonarządowa może wymagać kontrolowanego oddechu i dializ. Pacjentki z piorunującą niewydolnością wątroby i encefalopatią powinny być przetransportowane do specjalistycznego oddziału zajmującego się chorobami wątroby. U pacjentek z piorunującą postacią niewydolności wątroby, u których nie występują objawy nieodwracalnej niewydolności wątroby, pomimo zakończenia ciąży i intensywnego leczenia wspomagającego należy rozważyć ortotopowy przeszczep wątroby 28. Po porodzie zwykle następuje nagły zwrot w objawach klinicznych i wynikach badań laboratoryjnych. Jeżeli kobieta przeżyje początkowy okres choroby, zwykle następuje całkowite wyzdrowienie, bez przewlekłego uszkodzenia wątroby. Na podstawie ograniczonej liczby dostępnych danych wydaje się, że nawroty zdarzają się rzadko, ale są trzy doniesienia o przypadkach nawrotu choroby29, 30, więc w kolejnych ciążach należy dokładnie kontrolować czynność wątroby

"Cholestaza ciężarnych – nieprawidłowa reakcja wątroby ciężarnej na wysoki poziom hormonów – estrogenów i progesteronu wytwarzanych przez łożysko. Głównym objawem tego schorzenia jest uporczywy świąd skóry bez wysypki. Z cholestazą wiąże się podwyższone ryzyko dla płodu, dlatego konieczna jest hospitalizacja."
Narazie tyle mogę pomóc

Pozdrawiam...

Linka

To ma jakis związek z wątrobą.Podobno wszystko strasznie swedzi.