Jakie badania przeprowadzić po poronionej ciąży?

REKOMENDACJE ODNO|NIE PORONIEŃ NAWRACAJĄCYCHNawracające poronienia dotyczą 1% kobiet.Według WHO mianem tym określa się trzy i więcej następujących po sobie utrat wczesnych ciąż, jednak w praktyce klinicznej dwa następujące po sobie poronienia traktuje się jako wskazanie do wdrożenia badań, które mają na celu określenie przyczyny niepowodzeń ciążowych.Problem nawracających poronień został dostrzeżony przed około 25 laty. Prowadzone od tego czasu badania skupiają się na dwóch aspektach: określeniu ryzyka kolejnego poronienia i ustaleniu przyczyny niepowodzeń oraz ich leczenia. Badania epidemiologiczne potwierdziły, że przebieg pierwszej ciąży ma wpływ na kolejne, i tak u kobiety, która nie była w ciąży lub ma dziecko, ryzyko poronienia wynosi 5%, natomiast u kobiety, u której jedyna dotąd ciąża zakończyła się niepowodzeniem, nawet jeżeli było to poronienie, ryzyko kolejnego niepowodzenia sięga 13-20%. Ryzyko to kumuluje się wraz ze wzrostem liczby poronień, po dwóch wynosi od 18 do 28%, a po trzech lub więcej od 30 do 45%.Określenie „nawracające poronienia” sugeruje, że powtarzające się epizody utraty wczesnych ciąż, które mają określoną przyczynę. Przyczyny te zamykają się w sześciu kategoriach: genetycznej, anatomicznej, immunologicznej, hormonalnej, infekcyjnej i idopatycznej. Wprawdzie poronienia sporadyczne wywoływane są przez te same czynniki, jednak udział poszczególnych czynników jest różny, np. zaburzenia genetyczne są częstszą przyczyną poronień sporadycznych, a nieprawidłowości macicy, poronień nawracających. Jednak w 30% przyczyna poronień, mimo intensywnych i często drogich badań, pozostaje niewyjaśniona. Ponadto kobiety z powtarzającymi się utratami ciąż mają gorsze prognozy odnośnie wyników położniczych w przyszłej ciąży niż kobiety z poronieniami sporadycznymi. Również zaawansowany wiek kobiety zwiększa ryzyko kolejnego poronienia.Poniżej podajemy zasady postępowania u par, które doświadczyły dwóch lub więcej poronień ciąż.1. Badania genetyczneOboje rodzice powinni poddać się badaniu kariotypu z krwi obwodowej.Zważywszy na fakt, że jeden z partnerów spośród 3-5% par z poronieniami nawracającymi jest nosicielem zrównoważonej strukturalnej anomalii chromosomów, z których najczęstsza jest translokacja Robertsonowska badanie to uważa się za niezbędne.Powinno ono być rozszerzone o konsultację genetyczną, uwzględniającą w razie potrzeby rodzinne badania chromosomalne, rokowanie odnośnie kolejnej ciąży oraz wskazania do diagnostyki prenatalnej.Należy podjąć działania, aby pacjentki z poronieniami nawracającymi miały wykonane cytogenetyczne badania zarodka lub kosmówki w przypadku niepowodzenia kolejnej ciąży. Nawracające poronienia mogą być spowodowane chromosomalnymi nieprawidłowościami zarodka lub jego strukturalnymi wadami. Jednak w miarę wzrostu liczby powtarzających się poronień częstość chromosomalnych nieprawidłowości spada, a nieprawidłowy kariotyp poronionego płodu jest dobrą prognozą dla kolejnej ciąży.2. Ocena anatomii narządów płciowych.Ocena ultrasonograficzna macicy należy do podstawowych badań u kobiet z nawracającymi poronieniami. Szczególnie obiecujące są badania macicy przy użyciu ultrasonografii trójwymiarowej. Częstość wad macicy jako przyczyny nawracających poronień określa się od 1,8 do 37,6%. Ta rozbieżność odzwierciedla różnice w kryteriach i stosowanej technice dla ustalenia rozpoznania. Wady macicy są częściej związane z późnym poronieniem i mogą być przyczyną niewydolności cieśniowo-szyjkowej.Rutynowe stosowanie hysterosalpingografii jako skriningu dla anomalii macicy u kobiet z poronieniami nawracającymi jest dyskusyjne. Uważa się, że nie jest ono bardziej swoiste niż nieinwazyjne badanie ultrasonograficzne. Jeżeli natomiast wynik badania ultrasonograficznego sugeruje wadę macicy, hysterosalpingografia jest jak najbardziej uzasadniona. W przypadku nieprawidłowego hysterosalpingogramu należy rozszerzyć diagnostykę o hysteroskopię, a w niektórych przypadkach również o laparoskopię. Tylko połączenie tych dwóch metod pozwoli na poprawną klasyfikację wad macicy.Wszystkim kobietom z poronieniami nawracającymi i stwierdzoną przegrodą w jamie macicy grubości powyżej 10mm należy zaoferować wycięcie przegrody w hysteroskopii. Operacje te zdecydowanie poprawiają rokowanie odnośnie pomyślnego zakończenia kolejnej ciąży. W przypadku macicy dwurożnej nie zaleca się operacji hysteroskopowej, zaś „otwarta” chirurgia macicy jest mało efektywna.W przypadku klinicznych lub ultrasonograficznych objawów niewydolności cieśniowo-szyjkowej w kolejnej ciąży zaleca się założenie szwu okrężnego na szyjkę macicy.3. Badania immunologiczneCzynniki autoimmunologiczneU wszystkich kobiet z nawracającymi poronieniami należy oznaczyć przeciwciała antyfosfolipidowe, tzn. antykoagulant tocznia lub/i przeciwciała antykardiolipinowe IgG i/lub IgM.Pierwotny zespół antyfosfolipidowy oznacza występowanie przeciwciał antyfosfolipidowych i niepowodzeń ciąży lub zakrzepicy. Niepowodzenia ciąży obejmują: trzy lub więcej następujące po sobie poronienia przed 10 tygodniem ciąży, jeden lub więcej zgonów morfologicznie prawidłowego płodu po 20 tygodniu ciąży, jeden lub więcej zgonów przed 34 tygodniem ciąży, porodów spowodowanych ciężkim stanem przedrzucawkowym, rzucawką lub niewydolnością łożyska. Przeciwciała antyfosfolipidowe są obecne u 15% kobiet z poronieniami nawracającymi, co stanowi dość istotny odsetek w porównaniu z kobietami z małym ryzykiem położniczym, u których częstość występowania przeciwciał antyfosfolipidowych wynosi mniej niż 2%.Mechanizm, przez który przeciwciała antyfosfolipidowe powodują poronienie nie jest dokładnie poznany. Najbardziej prawdopodobnym jest zahamowanie funkcji i różnicowania trofoblastu, a w późniejszej ciąży zakrzepica w naczyniach maciczno-łożyskowych.Biochemicznymi wykładnikami pierwotnego zespołu antyfosfolipidowego są dwa pozytywne testy wykonane w odstępie przynajmniej 6 tygodni dla antykoagulanta tocznia lub przeciwciał antykardiolipinowych w zakresie IgG i/lub IgM obecnych w średnich lub wysokich mianach. Za średnie miana przyjęto powyżej 20 jednostek GPL lub MPL, natomiast miana powyżej 80 jednostek GPL lub MPL uznawane są za wysokie.U kobiet z nawracającymi poronieniami związanymi z antyfosfolipidowym zespołem odsetek żywych urodzeń z ciąż nie leczonych wynosi tylko 10%. Leczenie aspiryną i heparyną istotnie poprawia rokowanie. Badania randomizowane z grupą kontrolną wykazały, że odsetek żywych urodzeń u kobiet z poronieniami nawracającymi i zespołem antyfosfolipidowym po zastosowaniu samej aspiryny wynosił 40%, a po połączeniu niskich dawek aspiryny i heparyny 70%.Nie wszystkie jednak wyniki badań są tak optymistyczne. Przeważa pogląd, że ciąże związane z zespołem antyfosfolipidowym, mimo leczenia aspiryną i heparyną obarczone są wysokim ryzykiem powikłań podczas wszystkich trzech trymestrów.Skrining przeciwciał przeciwtarczycowych u kobiet z nawracającymi poronieniami nie jest zalecany.Czynniki alloimmunologiczneKobietom, które doświadczyły kilku, tzn. 4 i więcej następujących po sobie poronień o niewyjaśnionej etiologii można zaproponować wykonywanie następujących badań:test limfocytotoksycznyocena odsetkowej zawartości subpopulacji limfocytów, w tym komórek NKocena antygenów HLA klasy I i II u obojga partnerów,a w przypadku ich nieprawidłowych wyników rozważyć immunoterapię. Należy jednak przedstawić pacjentce aktualne trendy, które nie potwierdzają skuteczności tego rodzaju leczenia. Przegląd 18 randomizowanych badań z grupą kontrolną wykazał, że stosowanie różnych form immunoterapii włącznie z immunizacją limfocytami dawcy lub partnera i dożylnym stosowaniem immunoglobulin u kobiet z niewyjaśnionymi nawracającymi poronieniami nie zapobiega w sposób istotny kolejnym poronieniom. Co więcej pojawiają się głosy, że immunoterapia nie powinna być dłużej oferowana kobietom z niewyjaśnionymi poronieniami nawracającymi, a rutynowe testy dla HLA i przeciwciał przeciwojcowskich powinny być zarzucone.4. Badania hormonalneRutynowa ocena stężenia progesteronu w II fazie cyklu, podobnie jak mikroskopowe badanie błony śluzowej macicy nie są badaniami obligatoryjnymi u kobiet z poronieniami nawracającymi. Nie ma wątpliwości, że niewydolność ciałka żółtego i mała produkcja progesteronu może uniemożliwić implantację lub zaburzyć wczesny rozwój ciąży.Brak jest jednak wiarygodnych metod, które pozwoliłyby zdiagnozować niewydolność ciałka żółtego we wczesnej ciąży. Oceniono, że niewydolność ciałka żółtego i defekt fazy lutealnej dotyczy od 23 do 50% kobiet z poronieniami nawracającymi, jednak w większości stężenie progesteronu i stan endometrium były badane w cyklu niekoncepcyjnym. Wiadomo również, że przynajmniej 50% przypadków defektu fazy lutealnej rozpoznanego badaniem mikroskopowym współistnieje z prawidłowym stężeniem progesteronu. Z drugiej strony nie ma dowodów na to, iż suplementacja progesteronem we wczesnej ciąży zapobiega poronieniu, podobnie jak nie ma przekonywujących badań odnośnie korzystnego efektu ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej na rozwój ciąży u kobiet z poronieniami nawracającymi.Mikroskopowa ocena endometrium powinna być zarezerwowana dla kobiet z podejrzeniem zaburzenia receptywności endometrium. Aby uzyskane informacje były wiarygodne, endometrium należy pobrać w tzw. oknie implatacyjnym, tzn. między 7 a 9 dniem po owulacji. Obecnie zaleca się pozyskiwanie błony śluzowej przy pomocy pipelli, co nie wymaga ani znieczulenia, ani hospitalizacji.Nie potwierdzono również aby supresja wysokiego stężenia LH przed kolejną ciąża u kobiet z poronieniami nawracającymi i zespołem policystycznych jajników zwiększała odsetek żywych urodzeń.Nie ma też wystarczających dowodów na to, że hyperprolaktynemia stanowi ryzyko poronień nawracających.5. Ocena czynnika infekcyjnegoSkrining i leczenie bakteryjnej waginozy oraz zakażenia Chlamydia trachomatis we wczesnej ciąży u kobiet, które wcześniej doświadczyły utraty ciąży w drugim trymestrze lub przedwczesnego porodu może zmniejszyć ryzyko tych powikłań.Natomiast rutynowe badania w kierunku toxoplazmozy, różyczki, cytomegalowirusa i wirusa opryszczki nie są pomocne w procesie diagnostyczno-terapeutycznym u kobiet z nawracającymi poronieniami.6. Badania w kierunku trombofilii wrodzonejU wszystkich kobiet z powtarzającymi się poronieniami należy przeprowadzić wywiad w kierunku trombofilii. Obejmuje on występowanie choroby zakrzepowo-zatorowej, udarów, zawałów, zakrzepicy żylnej oraz choroby wieńcowej zarówno u pacjentki, jak i u jej krewnych pierwszego stopnia. Dodatni wywiad obliguje do wykonania badań w kierunku mutacji typu Leiden czynnika V, mutacji genu protrombiny, stężenia antytrombiny oraz poziomu białka C i białka S.Leczenie kobiet z poronieniami nawracającymi i trombofilią wrodzoną polega na stosowaniu aspiryny i heparny przed zajściem w kolejną ciążę i przez wszystkie trymestry ciąży.W etiologii poronień duże znaczenie ma czynnik psychoemocjonalny, dlatego troskliwa opieka nad ciężarną, która doświadczyła położniczych niepowodzeń może przyczynić się do pomyślnego zakończenia ciąży.Źródło: Polskie Towarzystwo Ginekologiczne http://www.gpsk.am.poznan.pl/ptg/rekomendacjapatologieciazy.htm